Chirurgia Mammaria Category:

Anche nell’ambito della chirurgia mammaria il Gin&co opera nel rispetto della mini invasività che rimane l’obiettivo principale dell’intero iter diagnostico-terapeutico della paziente.

  • Fase diagnostica

La diagnostica mammaria pre-operatoria si avvale della core biopsy, un esame istologico preliminare delle lesioni mammarie individuate come sospette o dubbie alla mammografia o all’ecografia. Tale metodica consente una maggior precisione diagnostica ed un minor numero di falsi positivi riducendo pertanto, il numero di interventi inutili. In un gruppo selezionato di pazienti con diagnosi di carcinoma riteniamo utile effettuare prima dell’intervento la Risonanza Magnetica mammaria. Essa consente di migliorare la programmazione e di ridurre la probabilità di sottostima della lesione (dimensione, multicentricità, bilateralità). Anche l’agoaspirato sui linfonodi ascellari sospetti, ovvero l’esame citologico condotto sui prelievi ascellari effettuati sotto guida ecografica, è uno strumento importante di stadiazione pre-chirurgica del tumore mammario in quanto permette di stabilire preliminarmente il tipo di intervento in caso di esito positivo (10% delle pazienti).

  • Fase terapeutica

È stato chiaramente dimostrato come nella cura del tumore mammario di piccole e medie dimensioni la chirurgia conservativa, in associazione alla radioterapia, garantisca ottime probabilità di guarigione, paragonabili a quelle ottenute con la mastectomia. La particolarità del nostro gruppo è che la chirurgia conservativa è anche oncoplastica. Pur mantenendo la radicalità chirurgica necessaria a garantire la cura migliore, viene eseguito il rimodellamento del parenchima mammario residuo, che offre alla paziente un risultato estetico adeguato alle esigenze della donna. Nei casi in cui sia necessario ricorrere alla chirurgia demolitiva, è possibile effettuare la ricostruzione immediata della mammella. Si procede all’asportazione della ghiandola con risparmio cutaneo massimo e talora del complesso areola-capezzolo ed alla successiva applicazione, nella medesima seduta operatoria, di un espansore cutaneo o di una protesi definitiva. Il risultato estetico è certamente molto soddisfacente, oltre a costituire un sicuro supporto di tipo psicologico per la paziente.

  • Il Linfonodo Sentinella

La metodica consente di documentare in 2/3 delle pazienti l’assenza di coinvolgimento dei linfonodi ascellari e quindi di evitare, nei casi negativi, lo svuotamento completo dell’ascella (dissezione ascellare) che è gravato nel 5-20% dei casi da complicanze a carico del braccio (edema, dolore, sensibilità anomala, limitazioni funzionali). La programmazione del linfonodo sentinella è indipendente dal tipo d’intervento mammario. La metodica consiste nell’identificazione, nell’asportazione e nell’analisi istologica di uno o di pochi linfonodi, che ricevono la linfa dal tumore e che quindi potrebbero contenere le prime cellule tumorali diffuse all’ascella. L’area del tumore è drenata da vasi linfatici che si dirigono prevalentemente verso la cute, l’areola e successivamente verso i linfonodi dell’ascella; molto più raramente essi si dirigono in profondità e medialmente verso i linfonodi della catena mammaria interna. La linfa giunge ad un primo linfonodo e da questo si diffonde agli altri; analogamente le cellule tumorali si localizzano nel primo linfonodo di drenaggio linfatico e detto perciò “sentinella”.

La tecnica d’identificazione del linfonodo sentinella consiste:

  • nell’iniezione di un tracciante radioattivo praticata da 3 a 24 ore prima dell’intervento in prossimità dell’areola
  • nella documentazione scintigrafica dell’avvenuta migrazione entro 1-3 ore al linfonodo sentinella
  • nel tracciare due segni sulla cute che indicano le proiezioni cutanee del medesimo.
Va ricordato che la dose iniettata è sicura per la paziente e per gli operatori e che sono assai rari i casi di allergia.

L’individuazione intraoperatoria del linfonodo sentinella avviene con una sonda apposita, che guida il chirurgo nella sua asportazione. La percentuale di individuazione del linfonodo sentinella oscilla tra il 94 e il 99%. In alternativa esiste una tecnica analoga di iniezione intraoperatoria di un colorante vitale, che migra lungo le medesime vie linfatiche e viene rilevato visivamente durante l’intervento chirurgico in uno o più dei vasi linfatici ascellari e nel linfonodo sentinella. Se non avviene la migrazione del tracciante oppure se nessun linfonodo viene evidenziato dal chirurgo, occorre procedere alla dissezione ascellare. La presenza di linfonodi sentinella localizzati nella sola catena mammaria interna, evenienza per lo più occasionale, pone problemi particolari che vanno discussi caso per caso con la paziente.

L’analisi istologica del linfonodo viene condotta in uno o due tempi (a seconda della sede dove l’intervento viene effettuato). La prima analisi è intraoperatoria e fornisce un’informazione parziale che viene considerata valida soltanto se è evidenziata la presenza di metastasi: in tal caso si procede alla dissezione ascellare immediata, perché altri linfonodi potrebbero essere interessati dalla malattia. Successivamente il linfonodo sentinella viene esaminato con tecniche più raffinate, che richiedono qualche giorno e di cui si conoscerà l’esito con l’esame istologico definitivo. Se questo dimostrerà la presenza di metastasi, la paziente dovrà sottoporsi a dissezione ascellare in un secondo tempo. Se invece anche l’esame istologico definitivo si confermerà negativo, non sarà necessario un ulteriore intervento. In alcuni casi è possibile condurre un esame definitivo del linfonodo sentinella al momento dell’intervento che comporta una risposta definitiva.

Quali pazienti possono usufruire della metodica?

  • Le pazienti con diagnosi di carcinoma invasivo e negatività della valutazione ascellare pre-operatoria. Le dimensioni, la multicentricità, l’interessamento della cute pongono problemi particolari per cui alcuni casi vanno discussi singolarmente.
  • Le pazienti con diagnosi di carcinoma in situ di grosso volume oppure di alto grado.
  • Le pazienti che hanno ricevuto una chemioterapia pre-operatoria in cui non era stata riscontrata una positività linfonodale.
  • Nel trattamento del tumore in gravidanza, la metodica non è controindicata. Tuttavia, data la diversa pianificazione in base all’epoca della gestazione, ogni caso va considerato singolarmente.

I vantaggi per la paziente sono quelli di ridurre significativamente le complicanze derivanti dalla dissezione ascellare, di abbreviare la durata dell’intervento (che può essere eseguito anche in anestesia locale, talora con sedazione) e di poter riprendere più velocemente la funzionalità del braccio.

Il limite della metodica è costituito dalla possibilità che il linfonodo sentinella venga “saltato” dalle cellule tumorali. Ciò avviene raramente (3-6%) e comporta un rischio teorico ancor più limitato di recidiva in sede ascellare, grazie alle terapie adiuvanti postchirurgiche. Tali recidive possono essere trattate in un secondo tempo con la dissezione ascellare senza compromettere, secondo i dati della letteratura, la sopravvivenza.

Alla paziente, informata delle caratteristiche della tecnica del linfonodo sentinella, verranno fornite tutte le informazioni pratiche che l’accompagneranno dalla linfoscintigrafia all’intervento chirurgico, per cui le verrà chiesto di firmare, per conoscenza ed accettazione, un modulo di “consenso informato”.

Visite collegiali

Ulteriore peculiarità di Gin&co è la possibilità di discutere i casi clinici riguardanti le patologie mammarie in riunioni interdisciplinari, alle quali partecipano il radiologo, il chirurgo, l’anatomo-patologo, l’oncologo, ed il radioterapista. Durante le riunioni collegiali vengono presi in esame i casi clinici e si stabiliscono percorsi terapeutici individualizzati, alla luce dell’esito dell’agoaspirato e, in un secondo tempo, dell’esame istologico del pezzo operatorio. Ciò per un duplice scopo:

  • individuare la strategia migliore di cura per ciascuna paziente
  • eliminare una considerevole fonte di stress per le pazienti, che vengono informate delle decisioni del gruppo in un unico colloquio

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